Indications majeures

• Hypoxémie sévère malgré O₂ ou VNI

• Hypercapnie avec acidose (pH < 7,25)

• Fatigue respiratoire sévère / épuisement

• Paralysie ou détresse respiratoire imminente

Protection des voies aériennes

• GCS ≤ 8

• Vomissements / inhalation

• Absence de réflexes de déglutition

• Traumatismes faciaux sévères

Situations cliniques fréquentes

• SDRA sévère

• Exacerbation BPCO avec échec VNI

• Asthme aigu grave

• OAP non contrôlé par VNI

• État de mal convulsif

Contre-indications relatives

• Impossibilité d'intubation anticipée (prévoir stratégie difficile)

• Refus de soin ou directives anticipées

• Pathologie terminale ou incurable sans bénéfice attendu

Interprétation des indications

  • La ventilation mécanique invasive est indiquée lorsqu'un patient présente une insuffisance respiratoire aiguë ou un trouble de conscience compromettant la protection des voies aériennes.
    Elle assure l'oxygénation, la ventilation et la protection des voies aériennes lorsque les techniques non invasives sont insuffisantes ou contre-indiquées.

Les références

  • Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill. Brochard L. Mechanical ventilation in acute respiratory failure. Eur Respir J. Recommandations SRLF – Ventilation mécanique.

Formules liées

Indications de ventilation mécanique invasive

La ventilation mécanique invasive constitue une intervention thérapeutique majeure en réanimation, permettant de prendre en charge les patients en insuffisance respiratoire aiguë sévère ou nécessitant une protection des voies aériennes. Elle repose sur l'intubation trachéale et assure une ventilation contrôlée lorsque la respiration spontanée ne permet plus une oxygénation et une ventilation adéquates. L'identification précise des indications est essentielle pour optimiser la prise en charge et améliorer le pronostic des patients critiques.

Objectif de la ventilation mécanique invasive

La ventilation mécanique invasive vise plusieurs objectifs thérapeutiques fondamentaux en situation critique :

  • Assurer une oxygénation adéquate des tissus et prévenir l'hypoxie tissulaire.
  • Garantir une ventilation efficace et corriger l'hypercapnie et l'acidose respiratoire.
  • Réduire le travail respiratoire et prévenir l'épuisement des muscles respiratoires.
  • Protéger les voies aériennes supérieures en cas d'altération de conscience ou de risque d'inhalation.
  • Permettre une sédation profonde sécurisée et une prise en charge intensive optimale.
  • Stabiliser l'état hémodynamique en situation de choc ou d'instabilité circulatoire.

Principales indications de ventilation mécanique invasive

Les indications de la ventilation mécanique invasive sont multiples et reposent sur une évaluation clinique, gazométrique et hémodynamique rigoureuse :

1. Hypoxémie sévère réfractaire

  • PaO₂ < 60 mmHg malgré une oxygénothérapie à haut débit ou une ventilation non invasive (VNI).
  • SpO₂ < 90% sous oxygène à haut débit (≥ 15 L/min).
  • Rapport PaO₂/FiO₂ < 200, notamment dans le contexte du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
  • Aggravation progressive malgré les thérapeutiques non invasives.

2. Hypercapnie avec acidose respiratoire

  • PaCO₂ > 50-60 mmHg avec acidose significative.
  • pH artériel < 7,25 malgré un traitement médical optimal et une tentative de VNI.
  • Situation fréquente dans les exacerbations graves de BPCO, l'asthme aigu sévère ou les décompensations neuromusculaires.
  • Aggravation rapide de l'hypercapnie avec signes d'encéphalopathie hypercapnique.

3. Épuisement respiratoire et travail respiratoire excessif

  • Signes cliniques de fatigue respiratoire imminente : respiration superficielle, mouvements thoraco-abdominaux paradoxaux, tirage intercostal intense.
  • Fréquence respiratoire très élevée (> 35-40/min) ou au contraire très diminuée (< 8/min).
  • Utilisation intense et prolongée des muscles respiratoires accessoires.
  • Impossibilité de maintenir une ventilation spontanée efficace malgré le support non invasif.

4. Altération de la conscience et protection des voies aériennes

  • Score de Glasgow (GCS) ≤ 8 compromettant la protection des voies aériennes supérieures.
  • Risque majeur d'inhalation : vomissements, hémorragie digestive haute, troubles de déglutition sévères.
  • Altération de conscience d'origine neurologique, toxique ou métabolique nécessitant une protection des voies aériennes.
  • État de mal convulsif réfractaire nécessitant une sédation profonde et une ventilation contrôlée.
  • Coma de toute origine avec perte des réflexes protecteurs des voies aériennes.

5. Arrêt cardio-respiratoire et réanimation cardio-pulmonaire

  • Arrêt cardiaque récupéré nécessitant une ventilation contrôlée post-réanimation.
  • Arrêt respiratoire avec apnée ou gasps inefficaces.
  • Besoin d'une ventilation mécanique pendant et après la réanimation cardio-pulmonaire.
  • Post-réanimation immédiate avec instabilité hémodynamique et neurologique.

6. Choc et instabilité hémodynamique

  • Choc septique, cardiogénique ou hémorragique avec défaillance multi-viscérale.
  • Nécessité de réduire la consommation d'oxygène liée au travail respiratoire pour améliorer la perfusion tissulaire.
  • Instabilité hémodynamique nécessitant un contrôle précis de la ventilation et de l'oxygénation.
  • Support de la fonction respiratoire permettant d'optimiser la prise en charge du choc.

7. Traumatismes graves

  • Traumatisme crânien sévère nécessitant une sédation, une protection des voies aériennes et un contrôle de la pression intracrânienne.
  • Polytraumatisme avec lésions thoraciques, abdominales ou multiples nécessitant une ventilation contrôlée.
  • Volet costal avec contusion pulmonaire et insuffisance respiratoire.
  • Brûlures des voies aériennes ou inhalation de fumées nécessitant une intubation précoce.

Situations cliniques fréquentes nécessitant une intubation

Certaines pathologies respiratoires et extra-respiratoires conduisent fréquemment à une ventilation mécanique invasive :

  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : hypoxémie réfractaire avec infiltrats pulmonaires bilatéraux.
  • Pneumopathie sévère : infectieuse (bactérienne, virale, COVID-19) ou d'inhalation.
  • Exacerbation grave de BPCO : hypercapnie avec acidose résistante à la VNI.
  • Œdème aigu du poumon (OAP) cardiogénique non contrôlé par VNI et traitement médical.
  • Asthme aigu grave réfractaire : bronchospasme majeur avec hypercapnie menaçante.
  • État de mal convulsif : crises épileptiques continues nécessitant sédation et ventilation.
  • Embolie pulmonaire massive avec défaillance cardiorespiratoire.
  • Détresse respiratoire post-opératoire : complications chirurgicales, extubation impossible.

Critères d'intubation et de ventilation invasive

La décision d'intuber et de mettre sous ventilation mécanique repose sur une évaluation globale :

Critères cliniques

  • Détresse respiratoire aiguë avec signes de lutte (tirage, polypnée, cyanose).
  • Altération de la conscience ou agitation extrême.
  • Épuisement des muscles respiratoires avec respiration superficielle ou paradoxale.
  • Impossibilité de maintenir la perméabilité des voies aériennes.

Critères gazométriques

  • Hypoxémie : PaO₂ < 60 mmHg ou SpO₂ < 90% sous oxygène à haut débit.
  • Hypercapnie : PaCO₂ > 50-60 mmHg avec pH < 7,25.
  • Dégradation rapide des gaz du sang malgré les thérapeutiques non invasives.

Critères hémodynamiques

  • Instabilité circulatoire : hypotension, tachycardie, signes de choc.
  • Nécessité de support vasopresseur ou inotrope important.

Intubation : modalités pratiques

L'intubation trachéale est réalisée en urgence ou de manière programmée selon la situation clinique :

  • Intubation orotrachéale : voie de référence en urgence, sous laryngoscopie directe ou vidéo-laryngoscopie.
  • Pré-oxygénation systématique avec FiO₂ à 100% pendant 3 à 5 minutes.
  • Induction en séquence rapide (ISR) en cas d'estomac plein ou risque d'inhalation : hypnotique + curare à action rapide.
  • Sédation et analgésie : utilisation de sédatifs (propofol, midazolam, étomidate) et d'analgésiques (fentanyl, sufentanil).
  • Curarisation pour faciliter l'intubation si nécessaire (succinylcholine ou rocuronium).
  • Vérification de la position de la sonde par capnographie (détection du CO₂ expiré) et auscultation pulmonaire bilatérale.

Modes de ventilation mécanique

Après intubation, différents modes ventilatoires peuvent être utilisés selon la situation clinique :

  • Ventilation contrôlée (VC) : le respirateur assure l'intégralité de la ventilation (sédation profonde, paralysie).
  • Ventilation assistée contrôlée (VAC) : association de cycles contrôlés et de cycles déclenchés par le patient.
  • Ventilation en pression positive (VACI, BIPAP) : modes pressions avec support variable.
  • Ventilation protectrice dans le SDRA : volumes courants bas (6 mL/kg de poids idéal), pression de plateau < 30 cmH₂O.
  • Modes avancés : APRV, PRVC selon les indications spécifiques.

Surveillance et complications

La ventilation mécanique invasive nécessite une surveillance continue et rapprochée en réanimation :

Surveillance

  • Paramètres ventilatoires : volumes courants, pressions (pic, plateau, PEEP), fréquence respiratoire.
  • Gazométrie artérielle régulière : PaO₂, PaCO₂, pH, lactates.
  • Oxymétrie de pouls (SpO₂) et capnographie (EtCO₂) en continu.
  • Paramètres hémodynamiques : pression artérielle, fréquence cardiaque, débit cardiaque si disponible.
  • Adaptation de la sédation : échelles de sédation (RASS, Ramsay), analgésie adéquate.
  • Radiographie thoracique quotidienne pour vérifier la position de la sonde et détecter les complications.

Complications

  • Barotraumatisme : pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané liés aux pressions élevées.
  • Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) : infection nosocomiale fréquente et grave.
  • Hypotension liée à la pression positive intrathoracique diminuant le retour veineux.
  • Lésions des voies aériennes : traumatisme lors de l'intubation, sténose trachéale après extubation.
  • Atélectasies par hypoventilation de certaines zones pulmonaires.
  • Sédation prolongée : complications neuromusculaires (myopathie, polyneuropathie de réanimation).
  • Thromboses veineuses et embolies pulmonaires en cas d'immobilisation prolongée.

Alternatives et limites

Avant de recourir à la ventilation mécanique invasive, certaines alternatives non invasives peuvent être tentées :

  • Ventilation non invasive (VNI) : CPAP ou BiPAP, efficace dans l'OAP, la BPCO, certaines pneumopathies.
  • Oxygénothérapie à haut débit (OHD) : jusqu'à 60 L/min avec FiO₂ ajustable, efficace dans l'hypoxémie modérée.
  • Optimisation du traitement médical : bronchodilatateurs, diurétiques, antibiotiques selon l'étiologie.

Cependant, la ventilation invasive reste indispensable en cas d'échec de ces thérapeutiques ou de critères de gravité d'emblée présents.

Sevrage de la ventilation mécanique

Le sevrage ventilatoire et l'extubation sont des étapes cruciales, réalisées dès que possible pour limiter les complications :

  • Évaluation quotidienne de la possibilité de sevrage : épreuve de ventilation spontanée (EVS).
  • Critères de sevrage : amélioration de la pathologie causale, oxygénation correcte (PaO₂/FiO₂ > 150-200), stabilité hémodynamique, conscience préservée.
  • Test de fuite autour de la sonde pour vérifier l'absence d'œdème laryngé.
  • Extubation si succès de l'EVS (30 minutes à 2 heures en aide inspiratoire faible).
  • Surveillance post-extubation rapprochée pour détecter précocement une détresse respiratoire.

Indications de ventilation mécanique invasive : récapitulatif

Indication Critères principaux
Hypoxémie sévère PaO₂ < 60 mmHg, SpO₂ < 90%, PaO₂/FiO₂ < 200
Hypercapnie/acidose PaCO₂ > 50-60 mmHg, pH < 7,25
Épuisement respiratoire Signes de fatigue, FR > 35/min, tirage intense
Trouble de conscience GCS ≤ 8, risque d'inhalation
Arrêt cardio-respiratoire ACR récupéré, apnée, réanimation
Choc/instabilité Choc septique, cardiogénique, défaillance multi-viscérale
Traumatisme grave TC sévère, polytraumatisme, volet costal

Avantages de la ventilation mécanique invasive

  • Contrôle complet de l'oxygénation et de la ventilation.
  • Réduction majeure du travail respiratoire et de la consommation d'oxygène.
  • Protection des voies aériennes contre l'inhalation.
  • Permet une sédation profonde sécurisée en situation critique.
  • Stabilisation hémodynamique en réduisant la charge métabolique liée à la respiration.
  • Possibilité d'utiliser des stratégies ventilatoires protectrices dans le SDRA.

Limites et risques

  • Technique invasive nécessitant intubation et sédation.
  • Risque de barotraumatisme et de lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI).
  • Infections nosocomiales fréquentes : PAVM, infections sur cathéter.
  • Complications hémodynamiques : hypotension par diminution du retour veineux.
  • Sédation prolongée : risque de polyneuropathie de réanimation, délire, dépendance.
  • Difficulté de sevrage chez certains patients (BPCO sévère, pathologies neuromusculaires).
  • Séjour prolongé en réanimation avec complications associées (escarres, thromboses).

Applications pratiques

  • Réanimation médicale et chirurgicale : prise en charge des défaillances respiratoires aiguës.
  • Service d'urgence : intubation en urgence des patients en détresse respiratoire sévère.
  • Bloc opératoire : ventilation peropératoire sous anesthésie générale.
  • Médecine préhospitalière (SMUR) : intubation sur le terrain des patients critiques.
  • Unités de soins intensifs : ventilation prolongée des patients polytraumatisés ou en défaillance multi-viscérale.

Ventilation mécanique invasive et scores de gravité

La nécessité d'une ventilation mécanique invasive est intégrée dans plusieurs scores pronostiques :

  • Score SOFA : évalue la défaillance respiratoire par le rapport PaO₂/FiO₂.
  • Score APACHE II : prend en compte les paramètres ventilatoires et gazométriques.
  • Score SAPS II : intègre la ventilation mécanique comme facteur de gravité.
  • Ces scores permettent d'évaluer la sévérité de l'état du patient et d'estimer le pronostic en réanimation.

Conclusion

La ventilation mécanique invasive est une intervention vitale et incontournable en réanimation, permettant de prendre en charge les patients en insuffisance respiratoire aiguë sévère. Les indications sont multiples : hypoxémie réfractaire, hypercapnie avec acidose, épuisement respiratoire, altération de conscience, arrêt cardio-respiratoire, choc ou traumatismes graves. L'intubation et la mise sous ventilation contrôlée doivent être décidées rapidement, basées sur des critères cliniques, gazométriques et hémodynamiques précis. Bien que technique invasive exposant à des complications (barotraumatisme, PAVM, sédation prolongée), elle constitue un pilier des soins intensifs et améliore significativement le pronostic des patients critiques lorsqu'elle est appliquée judicieusement. Une surveillance rigoureuse, une stratégie ventilatoire adaptée et un sevrage précoce dès que possible sont essentiels pour optimiser les résultats et limiter les risques.