1. Définition
- Obstruction aiguë d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus, le plus souvent d’origine veineuse profonde.
- Urgence potentiellement mortelle.
2. Conditionnement
- Monitorage scope + TA + SpO₂
- 2 voies veineuses périphériques
- Oxygène si SpO₂ < 94 %
- Gaz du sang si dyspnée importante
- ECG
- Surveillance rapprochée si instabilité
- Si instabilité hémodynamique : prise en charge en soins intensifs.
3. Signes évocateurs
- Dyspnée brutale
- Douleur thoracique basithoracique
- Tachycardie
- Désaturation
- Syncope
- Signes de TVP
- Terrain : chirurgie récente, immobilisation, cancer, contraception, grossesse.
4. Stratégie diagnostique
Étape 1 : Probabilité clinique
- Score de Wells ou Genève ou PERC
- Si probabilité faible/intermédiaire :
- → D-dimères
- Si négatifs : EP exclue
- Si probabilité forte :
- → Angio-TDM thoracique directement
5. Évaluation de la gravité
EP à haut risque (grave)
- Hypotension (PAS < 90 mmHg)
- Choc
- Arrêt cardiaque
EP à risque intermédiaire
- Troponine élevée
- Dilatation VD à l’échographie
EP à bas risque
- Stable, pas d’atteinte VD
6. Traitement
A. Anticoagulation (si pas de contre-indication)
- HBPM (énoxaparine)
- 1 mg/kg SC toutes les 12 h
- Ou héparine non fractionnée IV
- Bolus 80 UI/kg
- Puis 18 UI/kg/h
- Adaptation selon TCA
- Relais secondaire par AOD ou AVK selon contexte.
B. EP à haut risque (instable)
- Thrombolyse IV
- Alteplase
- 100 mg IV sur 2 heures
- Ou 0,6 mg/kg (max 50 mg) en 15 minutes selon protocole.
- Si contre-indication :
- → Embolectomie chirurgicale ou thrombectomie percutanée.
C. Oxygénation
- O₂
- VNI ou intubation si détresse respiratoire
- Attention au remplissage excessif en cas de défaillance droite.
D. Remplissage
- Prudent.
- Bolus 250 mL si hypotension.
- Éviter surcharge droite.
E. Vasopresseur si choc
- Noradrénaline IVSE
- 0,05–0,5 µg/kg/min
- Titration selon PAM > 65 mmHg
7. Surveillance
- TA
- SpO₂
- Diurèse
- Réévaluation échographique VD
- Recherche TVP associée